診脈虛實的關鍵其一：大實若虛。 以實火實熱證為例

要判斷一個疾病的虛實，醫師需要綜合考慮該疾病的病程遠近、外候特徵、病態特性、起病緩急…等參數外，最終還是要回歸到脈診的系統上來做最後的決斷，然後在用藥上決定採用攻伐、抑或是補益的治則。

「虛則實之，實則虛之」、「損有餘、補不足」這是用藥的基本原則，疾病的虛實若是判斷錯誤，則用藥的攻補方向顛倒，就犯了「虛虛實實」之戒也。

有一類的脈象虛實難以判斷，或者說病程的發展遵守物極必反的定律與規則，疾病發展到一定的程度未能為醫師所截斷，任其發展到最終，在臨床上就很容易發現這一類虛實難以判斷的脈象型態。

愚者對於這類虛實較難判斷的脈象，臨床幾年下來已漸能夠晰明與掌握，這篇文章整理診脈虛實的關鍵其一：大實若虛，並以實火實熱證為例來說明：

圖一：

這是一個疾病實火證初起時的脈圖，呈現各部第三層滑脈兼數脈的脈形。

圖二：

若是病勢繼續發展下去，脈象由於病程加劇的關係，滑脈逐漸轉成橫跨多層（第二、三、四層），並原本數脈加速成數疾脈。

圖三：

常理而言，實火實熱證應該搭配數脈或數疾脈才會合理，在這個階段，如果病勢的發展若仍未得到適當的治療，因實火實熱「壅塞脈道」日久之故，雖然在脈象上雖然仍可把到橫跨多層的滑脈，但會發現「數疾脈」已經變成「遲脈」。

這說明，脈象已經逐漸往大實若虛的形態轉變。

這個階段當中，敏銳的醫師在脈象上就已經能夠察覺這樣的轉變。

圖四：

大實若虛的型態進一步的演變。

若實火實熱持續「壅塞脈道」，除數脈或數急脈轉為遲脈，會發現雖然脈勢橫跨多層，但已不具滑脈的脈形，而是逐漸變得模糊不清，甚至容易讓人誤以為是虛脈。

實火實熱證任其發展，最終完成大實若虛的脈象型態。

實火實熱證的脈象逐漸轉變大實若虛的脈象型態如圖五。

申論：

大實若虛的脈象型態，因為各部各層脈逐漸變得模糊不清，容易讓人誤以為是虛脈，把脈經驗較淺的醫師容易被這類的脈象所混淆，一旦醫家一時被騙，用藥上就會犯了「虛虛實實」之戒，患者也就會出現越服藥病況越嚴重的情形了。

我們該如何鑑別，不為此類的脈象所騙？這裡提出幾個思考點，在圖四當中：

ㄧ、各部各層的虛脈，若真的是虛脈，不應力道強到能橫跨多層。

二、再者，若是真為虛脈，患者應有虛弱的外候可供驗證，比如淡嫩的舌色、舌形或是發病的頻率屬陣發性、頻率不高…等。

通常大實若虛的「虛脈」，其患者外候上呈現實證的型態較多，明顯與「虛脈」對不上來。

三、注意用藥後的反饋。若以上兩點還是未能掌握住，您自己用藥反饋幾次便知，怎麼有一類您認為是「虛性」的脈象卻越補越大洞，您千萬別欺騙自己或是患者說是瞑眩反應，要能馬上意識到有大實若虛這一類容易讓人上當的脈形應當要注意。

大實若虛的脈象型態，在用藥後的脈象轉變：

大實若虛的脈形的用藥方向，要以攻伐的治則為準。

依圖四這樣的脈圖，若是用藥正確：生石膏、知母、生地黃、牡丹皮，配合大黃、芒硝等攻下藥物，脈象就會逐漸轉回圖三、或圖二的實火實熱證的標準型態。

大實若虛的脈象型態在治療慢性當中算是常見。

大實若虛的脈象型態並不局限於實火實熱證。