郭ＸＸ，81歲男，主訴：雙耳耳鳴，右耳較左耳嚴重，自述其聲響如夏日蟬聲般尖銳而且大聲。

患者年事已高，雖然原本聽力已經下降，但是陪同前來的家人說明，平時與病患對談只要稍微提高音量，日常的對談並不會有什麼問題，但是這一次的耳鳴發作，幾乎要用吼的音量，而且要貼近耳邊，患者才能夠聽得清楚，原本要帶去耳鼻喉科看診，看看是否有要帶助聽器的需求，後來經過友人介紹，前來就診治療。

初診：

舌象脈象：

舌稍紅 舌中有裂紋 黃膩苔

病因病機：

本病病位屬於膽經、腎經。膽經循行起於目銳眥，上抵頭角，下耳後…其支者，從耳後入耳中，出走耳前…。又，經云：「腎開竅在耳」。膽經、腎經流注不濟，絡脈虛空，痰火濕火阻滯絡道發為耳鳴。從脈象來看，亦支持這樣的推理，即標實在膽經，本虛在腎經。

診斷：

左關痰火濕火熾甚，其餘各部脈陰虛。

治則：

正治法：攻大於補

清熱利濕化痰，其餘則合參脈證開藥。

用藥與思路：

膽星、茵陳、夏枯草、決明子、石菖蒲、白芍、熟地、玉竹、百合、陳皮、砂仁。

膽星、茵陳、夏枯草、決明子為君藥清熱化痰利濕，石菖蒲引經至耳竅，白芍斂肝平肝陽，稍加熟地、玉竹、百合對諸脈滋陰。陳皮、砂仁消導諸藥。

複診脈圖：

疾病治癒過程像是在剝洋蔥，當解決一層病因病機後，被掩蓋的病因病機就會顯現出來，此例用藥除去痰濕火後，左關出現陰虛與肝氣滯鬱火病機，思考後，仍採取正治法，疏肝清肝熱為優先治則，其餘則合參脈證稍加滋陰用藥。

柴胡、夏枯草、生地、決明子、膽星、石菖蒲、白芍、熟地、百合、玉竹、茯苓。

三診脈圖：

依脈象來看，左關肝氣滯鬱火減輕許多，詢問患者自述其耳鳴聲響如夏日蟬聲般尖銳大聲也減緩很多，但仍剩下些微耳鳴聲響，陪同家人亦回答現在只要稍微提高音量，即可與患者對答溝通，沒有因為聽力問題造成溝通障礙。。

思考後，反治法補大於攻，以滋養肝膽經、腎經來收功。

白芍、熟地、黃精、肉蓯蓉、百合、玉竹、陳皮、砂仁。

醫路心得：

1. 痰、濕病機正確脈位應在第4層，但是火勢上炎會使原本脈位托至上位。依初診舌象來看：舌色稍紅並且伴有黃膩舌苔，合參脈圖在左關第2、3層脈勢有力，因此初診時，以濕火、痰火實證病機來處理。
2. 疾病治癒過程像是在剝洋蔥，當解決一層病因病機後，被掩蓋的下一層病因病機就會顯現出來，所以脈法為依歸，緊抓脈圖來轉換用藥，才能主動掌控疾病的走向，因此複診主要病因病機為肝氣滯鬱火病機。
3. 合上述1.與2.，濕火、痰火＋肝氣滯鬱火才是此患者耳鳴病因病機的完整面貌。