陳XX，70歲，女，主訴：反覆性頭痛，患處在兩側顳部太陽穴。

患者自述一直以來都有反覆性頭痛的問題，患處在兩側顳部太陽穴，問其怎麼個痛法？回答之前平時偶爾隱隱作痛，但是其實也還好，都在可以忍受的範圍，而且發作頻率不高，就沒怎麼去理它，可是最近頭痛變得比較明顯，會一直有抽痛的現象而難以忍耐，並且有咽癢、喉嚨有痰、容易咳嗽的症狀，伴隨頭暈目眩、怕冷怕熱的情形，因為女兒來這裏調經調得不錯，所以介紹前來看診。

初診：

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脈圖與舌象：

舌色淡 苔白膩

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診脈後問診：

診脈時發現雙手有富貴手，外觀上皮膚乾燥發紅，有皸裂脫皮且出現傷口而疼痛，手指腹面與手掌心呈現彌漫性潮紅，指尖處皮膚粗糙硬化、指腹處指紋消失。病徵如圖所示：

醫：阿姨您的手怎麼這樣子？看起來這是富貴手耶，這種情形有多久了？

病：已經很多年了，但是最近好像有變嚴重的樣子，有一些皮膚已經薄到會裂開，裂開的傷口會感覺很痛。

 

醫：現在還有需要常常做家事，會碰到水或是接觸一些清潔劑嗎？要儘量避免接觸這些東西喔。

病：還是會啊，有很多家事還是要做，洗菜、洗碗都會啦，只是現在有傷口的地方會很痛，都會帶上塑膠手套才去做家事。

病：嗯…….，請問醫生富貴手中醫可以醫嗎？之前有去皮膚科那邊拿藥膏來擦，擦過幾次後還是會反反覆覆，都沒有好的感覺。

 

醫：可以啊，可是您現在最需要處理的是頭痛啦，從您的脈象看起來是因為最近感冒了，所以現在頭痛變嚴重了，您自己有感冒的感覺嗎？

病：嗯，經醫師一說好像有耶，只是以前我就會反反覆覆頭痛了，但是都還在可以忍受的範圍，所以沒立刻意識到，的確現在喉嚨有痰，會容易咳嗽，而且有頭暈會有容易怕冷怕熱的情形，應該是感冒了沒有錯。

 

醫：嗯，除了主要治療感冒頭痛外，另外我會放些皮膚方面的用藥，等下週回診後如果感冒或頭痛比較好後，我再就富貴手來當作主要的治療方向。

病：嗯，現在頭痛確實很不舒服，謝謝醫生。

 

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診斷：

肺脈肝脈風寒外感，左右部實火，以及肺脈痰濕。

 

治則：

肅清風寒外感，清氣分熱與血分熱，肺脈化痰去濕。

 

用藥與思路：

荊芥、生石膏、知母、生地、丹皮、薏苡仁、貝母、地膚子、炙甘草。

這裡選擇荊芥為君藥兩清右寸左關的外感，生石膏、知母、生地、丹皮清左右部實火，薏苡仁、貝母化痰去濕，地膚子引藥至皮膚，炙甘草調和諸藥。

 

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兩週後回診脈圖：

兩週後病人回診，詢問為什麼跳過一個星期沒有來，病人回覆因為剛好家裡有事情，而且服藥後頭痛改善很多，只剩一些些，咳嗽、頭暈、怕冷怕熱的情形也沒有了，所以有事情就跳過一週沒來，而且令病患喜出望外的是多年以來的富貴手這兩週內竟然改善很多。

治療前後如圖：

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醫路心得：

1.依照病人主述有頭痛、頭暈目眩、往來寒熱的情形，若熟讀傷寒論可以發現，這些主症描述：有表證即太陽病，也有半表半裡證即少陽病，乃少陽兼太陽表證，即是非常有名的柴胡桂枝湯證型。

 

方劑組成如下：柴胡4兩  桂枝1.5兩  人參1.5兩  甘草炙1兩  半夏洗2.5合  黃芩1.5兩  芍藥1.5兩  大棗擘6枚  生薑切1.5兩 。 

 

但是把脈後細察卻發現脈象並不認同：兩部脈實火的脈象，若以此脈案為例，在裡證上：人參 ＋ 炙甘草 ＋ 芍藥 ＋ 大棗 ＋ 生薑 > 半夏 ＋ 黃芩 ＋ 生薑，補藥大於攻藥，若不假思索照單拿來用藥，豈非在實證的脈象上犯了實實之弊？

 

況且在表證上的用藥，依照脈象來看也仍是選用荊芥入肺經、肝經解風寒外感為適合，而非使用柴胡＋桂枝來處理。

 

內經云：「必伏其所主，而先其所因」。治病當求其本，所以並不是照著症狀、對著書上所寫的「證」來選擇套方，這種按圖索驥的套方用藥模式，如上所示是很容易犯錯的。可以參考 陳老師文章：兵棋推演 41：醫理探討──相同的一個症狀，不是只有一個原因而已；不同的原因，常常可以表現出來相同的症狀，所以要辨證求因，審因論治，中醫不是對著症狀在下藥的。

 

因此，在末學的理解，仲景先師所述的少陽兼太陽表證，其概念應該是要拿來擴充並靈活運用在多變的臨床上。少陽兼太陽表證應只是古人對於臨床生理病理現象的一種描述方式，換句話說，少陽兼太陽表證也應該並非只有柴胡桂枝湯一種證型，相同的一個症狀，不是只有一個原因而已，而不同的原因，常常也可以表現出來相同的症狀。病人並不會按著書上所寫的來生病，就算是病人按著書上所寫的來生病，又怎麼會剛好是同樣的病因病機所造成的呢？

 

精熟脈證，審慎地找出病因病機，即所謂：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，才是仲景先師所要傳遞治病當務求其本的精神。

 

2.這是一個治療感冒卻也意外治癒富貴手的案例，比對脈象、患者主訴以及治療經過來看，推測極大的可能是肺脈的異常，為造成此病患富貴手長年不癒的主要原因，所以在這一次的感冒之前，患者就一直有反覆性頭痛的現象，雖然只有悠悠而痛都在可以忍受的範圍內，但是一直沒有處理好，富貴手也就一直不會好。

 

在處理肺脈的異常後，治療感冒卻也意外地治癒富貴手，這種現象在臨床上治療A病，B病也跟著治癒的情形很常見，即符合一脈多葉的原理。

關於一脈多葉可以詳見：第 56 條　藥王脈學重要脈理模型‥‥‥一脈多葉現象與弱者先受規律（一）