小兒異位性皮膚炎一例（大魔王篇之二）

前言：去年因家中有要事，且新的工作尚在起步當中，需要一些時間來整頓，因而部落格進度拖了一陣子沒有更新，新的年度已收拾整理好心情，會定期持續更新部落格文章，以繼續完成當時身為醫者之初心與理想。

前情請看上一篇：小兒異位性皮膚炎一例（大魔王篇之一）

３／２８治療後，原以為之後一片坦途，但總是事情總未必如此順遂…

到了４／９日病況急轉直下，皮膚外觀如圖所示：

媽媽著急地帶著小孩進診間一副沮喪略帶失望的表情，問醫師怎麼辦？看起來狀況又變差了…

醫：先別著急，我先診脈看看發生什麼事…

脈圖與舌象：

舌色紅苔稍膩

思路：

此等難症治療上果然不會一路順遂，依脈象來看是新來外感引發舊感，並有氣血兩燔夾濕，整個自體免疫系統因此更加亢奮不穩定了…

確認有腹瀉、腹痛等感冒外感症狀，並向媽媽解釋病情後，請他安心服藥。

用藥：

葛根、金銀花、麻黃、苦參根、地膚子、生地黃、丹皮、紫草、魚腥草、生石膏、知母、連翹、荊芥、大黃、芒硝、紫花地丁、蒲公英

用藥思路：

葛根、金銀花、麻黃、荊芥、連翹、川牛膝為君藥清除各部新感與舊感，生石膏、知母清氣分熱，生地、丹皮、紫草清血分熱，蒲公英、紫花地丁、魚腥草解毒，苦參根、地膚子為利濕為皮膚用藥、大黃、芒硝攻下致邪有出路。

急症感冒整體用藥量要大，共開藥５天。

4／20回診，皮膚的型態發紅範圍減少，潰爛流湯亦較收乾略有結痂。

圖示如下：

依照脈證來開藥，繼續清除外感。

之後一個月左右，皮膚外觀漸趨進步，直至5/4日，皮膚外觀進步飛快。

４／２５

之後仍持續依照脈證來治療，但皮膚外觀仍偶有狀況。

到了５／２８又有突發狀況，媽媽焦急地帶著孩子來回診。如圖所示：

面部皮膚外觀變得紅腫，觸診皮膚裡熱隱隱欲發，伴有不斷打噴嚏、流鼻水以及腹瀉、腹痛，夜晚睡眠不安穩。

脈圖與舌象：

舌淡紅苔薄膩

思路：

各部風寒外感兼有化熱夾濕，其餘各部脈氣滯。

用藥：

麻黃、桂枝、藿香、生石膏、知母、滑石、川穹、柴胡、地膚子、白鮮皮、苦參根、炙甘草、大腹皮。

服藥不過一天。

５／２9媽媽又帶著小朋友回診了，表示服藥後病況不理想，又有變證。

高燒到39.8度，全身倦怠懶動，沒有食慾，腹瀉一日３－４行，大便酸臭。

像這種疾病很快就發生變化，在看診電腦上看到吃沒兩天藥又掛自費回診的，都會讓末學感到緊張頗有壓力…。

脈圖與舌象：

舌紅苔膩

思路：

診脈後突然驚覺，這是濕溫型的感冒，屬於普通感冒以上，重度感冒的一種，思考上一次的脈象，應該要在緩脈上加上個黏脈的標記，因此，除了清除外感外應該將重點放在濕溫的處理上，才能有效截斷病程。

這類濕溫型外感初期最易讓醫家在脈象上忽略，因為不見得有數脈，病程的初期脈勢上的呈現也不會反彈的很強，因此，診斷上一定要色脈合參，除細心診脈外，更應仔細問診看看患者有沒有全身痠痛、骨節疼痛、全身疲乏懶動等重度感冒等外徵，當發現色脈並非一致時，當思考問題點所在。

困難在於當對象是個３歲左右小朋友，表達不若成年人清楚，因此才體會到為什麼古聖醫賢皆說兒科最難，需要醫家不斷地在臨床上長年累積經驗，培養對這類濕溫型外感無論是脈象或外徵的敏感度，方能減少錯誤發生的機率。

還好這一段時間以來病患家屬與末學之間累積的信任頗深，因此一但病況發生變化，便及時帶來就診，因而發現到濕溫型外感轉為發熱高燒的速度竟如此之快，這是末學臨床以病為師所學習到很寶貴的一課。

理清思路後趕緊修正開藥方向。

用藥思路：

金銀花、連翹、川牛膝、麻黃、桂枝、炙甘草、生石膏、知母、生地黃、滑石、黃芩、黃連、苦參根、地膚子、魚腥草、蒲公英、大黃、芒硝。

金銀花、連翹加上川牛膝解脾、腎脈風熱，麻黃、桂枝解肺、尺部風寒，生石膏、知母、生地黃退氣血分熱，滑石、黃芩、黃連利濕，注意到處理濕溫型外感需用攻下法並解毒，故加入大黃、芒硝攻下，魚腥草、蒲公英解毒，苦參根、地膚子為利濕為皮膚用藥。

一週後回診據母親陳述：在服藥１天後即燒退，此外，腹瀉、大便酸臭等症皆隨著後來幾天持續用藥症緩，小朋友慢慢回復體力與精神。在這裡必須感謝孩子媽媽的警覺性與敏感性，一有變化能夠立即回診就診，讓末學能即時修正用藥方向。

之後的６月份皮膚外觀，皆按照脈證來處方開藥治療，有好一些但不總是那麼穩定，如圖所示：

７月皮膚的狀態病進病退反反覆覆，時而看起來較好、時而有發紅或潰瘍發生，但是依照脈象來看，並不可單以皮膚外觀來判斷病進或病退，雖然孩子媽媽總依此來向末學詢問病況是否進步…。

觀察到各部外感力道減弱表示餘邪將盡，病理意義上表示外感病毒對於自體免疫的刺激減少。

另外，皮膚時有發紅或潰瘍變壞的狀態，主要是在脈象幾次觀察下來的結果，知是伏病透發的動態過程所致，說明如下：右寸、右關第四、五層的濕熱力道逐漸減弱，並往第二、三層的脈位移動，在病理意義表示伏邪透發的過程，使得皮膚時有發紅或潰瘍發生。

脈象如圖所示：

在古醫書小兒痘疹心法記載：觀察痘疹部位與形色疏密來判斷病程的輕重順逆，相信異位性皮膚炎或其他皮膚性疾病也同樣適用，在不同臨床情境下，有時發紅為順證有時發紅為逆證，需要一定的經驗累積才不至於診斷錯誤，其實若加上治療後脈象動態反饋的前後比對，一切就變得簡單多了。

因此，即使皮膚狀態時有發紅或潰瘍變壞的狀態，但是觀察脈象的走向比對前後變化，仍讓末學心中確定，脈勢是按著開藥的方向來走的，因此囑咐母親只要觀察小朋友的活動力在治療過程中變得越來越好，外在的皮膚只需做好瘡口的保護，避免外在感染，其他則毋需過於擔心，靜觀其變即可。

7/5

7/12

7/19

這些臨床經驗讓我在讀古醫家治療伏病伏邪篇章有更深一層的體會，這裡引用一篇中醫伏邪理論的文獻描述，摘自醫砭網http://yibian.hopto.org/shu/?sid=38863。

著名清代醫家 ”葉天士” 的《外感温熱篇》也具體討論到治則治法:「大凡看法, 衛之後方言氣; 營之後方言血」, 「在衛汗之可也, 到氣才可清氣, 入營猶可透熱轉氣 …. 入血就恐耗血動血, 直須涼血散血 ….」之類的文章。

大抵許多疑難雜症，例如許多自體免疫疾病如本篇的異位性皮膚炎、紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、潰瘍性腸炎…，末學自己臨床所觀察其脈象的總結經驗，大抵都有伏病的基底：或外感餘邪、或痰、瘀、濕、熱、毒，現讀醫家所撰篇章，對於疾病的描述或是治法的討論，可以說，若以脈學的角度切入理解，讀來內心頗有相應並有恍然徹悟之所感，一邊臨床一邊讀書，讀來甚有滋味…….。