柯XX，男，3歲，主訴：異位性皮膚炎病史，全身皮膚潰爛流湯。

現病史：

3歲小朋友，來診時據母親描述，出生四個月後曾因疑似感冒引起高燒感染發炎反應，住院至某醫學中心治療，但感染嚴重很難控制，住院治療期間曾因此引發敗血症，一度住進加護病房與死神拔河，幸運的是後來脫離危險而出院。

 

但是，出院後全身皮膚開始紅腫，漸次從小範圍面積起開始逐漸擴大至全身大範圍面積，病程初起時西醫診斷為異位性皮膚炎，使用過大量固醇類藥物治療，一開始有效，但是後來就漸漸沒效，皮膚發炎紅腫越來越厲害，小朋友也因皮膚搔癢難耐控制不住開始大力搔抓皮膚欲止癢，大力搔抓的結果使得皮膚破皮潰瘍，組織液自潰瘍傷口流出，造成全身皮膚潰爛流湯。

 

開始發病至今，已經尋求許多無論是西醫或是中醫的治療，三年多以來，找到一個新的醫生就好像尋求到一個新的希望一般，換過一個接著一個，西醫治療已經有使用過正規的療法了，中醫這邊再苦的水煎藥也都喝過，更嘗試過許多希奇的療法，包括每天皮膚需要外敷治療，晚上睡覺時要將全身皮膚抹藥，然後外面使用紗布纏繞將全身包的像木乃伊似的…。

 

接受這些治療後症狀仍都反反覆覆不穩定，一下子好但沒多久又會變壞，最終仍以失望收場，後因機緣巧合介紹至末學診所看診治療。

 

全身皮膚潰爛流湯如圖所示，尤其面部潰爛的情形讓人心疼：

107/02/21初診：

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脈圖與舌象：

舌淡紅 苔薄膩

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診脈後問診：

醫：怎麼會這麼嚴重？有接受過哪些醫療嗎？

 

母：（將上述現病史與治療過程詳述了一遍….略）

 

醫：小朋友真的是出生就要來受磨難了，弟弟辛苦了。

 

醫：根據診脈的結果，小朋友的自體免疫系統都亂了套了。原因在於有許多外來的感冒都沒有醫好，這些病毒長期停留在體內的結果就是不斷刺激誘發免疫反應，這麼小年紀的孩子本來免疫系統的發展就尚未完整，又加上使用過大量的固醇類藥物來壓制免疫發炎反應，使得小朋友免疫系統就算可以打戰也會變得無法打戰了，長期以來的結果自體免疫就變得敵我不分亂了套，真要打又打不贏，無差別攻擊的結果就變成像這樣子的自體免疫疾病大爆發，所以整個疾病的發展才會變得這麼嚴重。

 

醫：如何驗證我說得對不對，請問是不是小朋友只要有感冒，皮膚就會變得比較嚴重，而且常常有小感冒都不會好？

 

母：是啊，醫生您說的沒錯，這孩子常常都在感冒，當初也是因為感冒而住院的，出院後就慢慢開始變這樣了，現在該怎麼辦？我這孩子現在每天整天都會搔抓皮膚，晚上也都因為皮膚搔癢無法入眠，抓破的皮膚都會有大量流湯，晚上睡覺時要給他穿長袖長褲，否則從傷口滲出的組織液還會滲進床單棉被，也因為如此，流湯滲出太多還會沾黏到衣服纖維，洗澡的時候要脫衣服，與皮膚沾黏的地方還會更進一步造成皮膚表皮拉扯，造成潰瘍傷口又更難復原了……，幾年來為了照顧這孩子，我都快體力透支了。

 

醫：辛苦了，我開個藥吃吃看，要安內需先攘外，我們先治療外來感冒，先想辦法讓發瘋的免疫系統穩定下來。

 

母：需要吃水藥嗎，聽說效果會比較快？

 

醫：吃科中藥粉即可，劑量足夠的話療效一樣不會差太多。

 

母：以前有其他醫師診斷我這孩子是陰虛體質造成的皮膚病，醫師您的看法呢？

 

醫：之前您孩子的情況我不清楚，也許當時的時空環境導致他家醫師診斷是陰虛體質或許沒錯，但是依目前的脈象來看我的診斷並不是陰虛，是許多的外來感冒沒處理好不斷刺激免疫反應才是疾病主因。

 

醫：我遇過很多患者像您一樣，都會拿這家醫師的診斷去驗證他家醫師的診斷從而進行比較，我剛剛說過，許多的時空環境都已經發生改變，不同時間點發生的兩件事，我認為拿來做比較不公平也沒什麼意義，因此，我都會尊重其他醫師的判斷。

 

醫：話說回來，重點是您的小孩接受治療後有沒有進步比較重要不是？我開個藥先讓小朋友吃吃看再說。

（繼續開藥中…）

 

母：嗯…您說的沒錯，謝謝醫師。

(開完藥後…)

 

母：醫師您這邊開出了麻黃、桂枝。依照之前的治療經驗，只要小朋友吃了麻黃、桂枝後皮膚就會開始發紅變得比較嚴重，醫師，請問這樣吃藥沒關係嗎？

 

醫：此一時彼一時也，而且只要微調劑量的不同，藥效的發揮就會不一樣，中醫治療的概念並不是什麼藥對治什麼病這樣一對一的做法，那是西藥的思維，除了麻黃、桂枝外還要看其他單味藥物的整體搭配，才會瞭解整體藥隊的中心思想，並不是只看一、兩味藥物就能夠決定的。先毋須有疑慮，我對我的開藥有信心，這樣好了，您先拿三天藥回去吃看看，三天後回診觀察後續反應如何。

 

母：好的，謝謝醫師，不好意思問題比較多。

 

醫：不會，小朋友與照顧孩子的你們比較辛苦，希望我可以幫到您們。

 

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病因病機結合現代醫學病理意義：

本病屬於一種自體免疫疾病。

 

其病理機轉為：許多外感包含風寒、風熱沒有醫好停滯體內，這些病毒長期滯留體內的結果就是不斷刺激誘發免疫反應。嬰幼兒本來免疫系統的發展就尚未完整，又加上使用過大量的固醇類藥物來壓制免疫發炎反應，使得嬰幼兒免疫系統就算可以打戰也會變得無法打戰了，長期以來的結果自體免疫就變得敵我不分亂了套，真要打又打不贏，無差別攻擊的結果就變成像這樣子的自體免疫疾病大爆發，所以整個疾病的發展才會變得這麼嚴重，後漸致無法控制。

 

因此，依初診脈圖之主要病因病機：各部脈風寒、風熱夾雜之外感要先處理。

 

診斷：

各部脈風寒、風熱，右寸、關夾濕熱。

 

治則：

依據脈圖針對各部脈進行辛涼解表、辛溫解表，並對右寸、關清熱化濕，補益兩尺。

 

用藥與思路：

荊芥、防風、藿香、麻黃、桂枝、金銀花、川牛膝、炙甘草、地膚子、苦參根、柴胡、黃芩、淫羊藿、熟地。

 

以上開科中如圖所示：

荊芥、防風、藿香、麻黃、桂枝、金銀花、蟬蛻解各部風寒、風熱外感，炙甘草緩和解表藥迅猛性，因入右尺風熱藥物選擇較少，因此加入川牛膝搭配金銀花來解，地膚子、白癬皮、黃芩清熱化濕並引藥至體表，柴胡解肝脈氣滯，淫羊藿、熟地針對兩尺虛象來進行補益。

 

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用藥經過以及回診脈圖：

2/24診次皮膚情況如圖：

三天（2/24）回診後，皮膚情況如圖：

三天後（2/24）回診，面部皮膚潰瘍收斂，表皮開始結痂。

 

母親主動告知有觀察到大便濕黏的症狀減緩，而且並沒有因為吃麻黃、桂枝而有皮膚發紅潰爛的情形發生，開始對末學產生信心。

 

對於服用麻黃、桂枝疑慮解決了，之後便開藥一週觀察後續服用藥情形。

 

脈圖

荊芥、防風、苦參根、地膚子、金銀花、炙甘草、川牛膝、蟬蛻、藿香、麻黃、桂枝、丹皮、生地、紫草、知母、澤瀉、茯苓、連翹。

 

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3/3診次皮膚情況如圖：

3/3皮膚情況：

皮膚結痂開始脫落，有記錄到前臂皮膚潰瘍也有收口。

 

母親亦稱搔癢後破皮情況減少，小朋友體力變好，以前會喊身熱常常喊需要喝水，現在喝水情況有減少。

 

此次開藥10天。

 

脈圖

荊芥、防風、苦參根、地膚子、金銀花、炙甘草、川牛膝、蟬蛻、藿香、麻黃、桂枝、丹皮、生地、知母、茯苓、連翹、黃芩。

 

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3/14診次皮膚情況如圖：

3/14皮膚狀況：

表皮結痂掉落面積增加，皮膚潰瘍持續收口。

有記錄到腳部皮膚退紅，腳部皮膚潰瘍持續收口。

 

母親稱此次皮膚較為乾燥。

 

此次開藥7天。

脈圖

荊芥、防風、金銀花、桑葉、連翹、炙甘草、川牛膝、藿香、葛根、知母、丹皮、石膏、紫花地丁、白茅根、貝母。

 

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3/21三診皮膚情況如圖：

3/21皮膚狀況：

結痂大面積脫落，面部皮膚退紅，皮膚潰瘍收口許多，相較於初診皮膚紀錄有大幅地進步。

 

母親亦稱，這次有注意到耳朵有大顆較為乾燥的耳屎掉出，在治療前內耳常常會發炎流膿，常常會內耳感染，這次服藥後耳道內變較為乾燥。

 

脈圖

荊芥、防風、藿香、桂枝、麻黃、川芎、大腹皮、苦參根、茯苓、黃芩、川牛膝、炙甘草、白芍、川楝子、地膚子。

 

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醫路心得：

1.這一個小朋友患者，是由一群同樣都有異位性皮膚炎小孩的媽媽群所成立的Line群組，介紹來給末學看病的，在群組裡她們一起分享小朋友們看病的甘苦，包含分享醫師看診資訊、照顧小朋友的衛教細節如飲食、起居照護、有哪些過敏原必須避免…等。據稱，此位小朋友的皮膚症狀在群組裡看起來是最嚴重的，因此群組的媽媽們戲稱這位小朋友代號為大魔王，末學之前也治過一些皮膚疾病患者，這一位患者看起來也最嚴重的，因此末學才將此篇異位性皮膚炎加上了大魔王的標題。

 

與患者母親做過幾次的對談後，發現這樣無助需要幫忙的患者非常多，據她所述，群組裡患者遍佈全國各縣市，甚至還有來自於國外的僑胞患者，考量到一個人的能力與時間有限，無法照顧到更多的患者，因此末學將治療的心得包含脈圖與用藥思維放在部落格中，歡迎有緣的同道醫友一同參酌商榷，並盼有先進給予指導，期望有更多同道的力量就能夠照顧到更多需要幫助的患者，乃末學崇仰 歷今賢人如 陳老師之尚行，而所能為之敝叟微事也。

 

2.接下來談談這位患者母親有提到小朋友曾有其他醫師診斷是否為陰虛的體質。從初診脈圖中許多部脈包含兩寸關以及右尺第一層都有弦細緊脈，如果診脈時對於五層脈定位沒有按照正確的診脈步驟3-2-1-3-5-4紮實的來做，定位上就容易產生混淆，以致於將第一層弦細緊脈屬外感風寒病機，混淆成第二層弦細緊屬陰虛病機，自然用藥上就會出錯不會有療效。這是第一點需要注意到關於脈位定位上的問題。正確的診脈步驟可參考 陳老師此篇脈理醫理藥理學 26.3：把脈的姿勢一定要正確，指法一定要正確。

 

第二點，只要臨床經驗累積夠多，就會發現許多疑難疾病像這樣子多部脈夾雜外感非常常見。像這樣子多部脈的外感風寒，就容易與多部脈浮弦細屬陰虛的脈象容易混淆在一起。但是，只要臨床經驗累積夠多，會發現像這樣子多部脈夾雜外感非常常見，自然多見少怪，而治療時心中自有定見，不會迷惑。

 

第三點，必須注重脈證合參的重要性，本案患者在舌診表現有舌色淡紅、薄膩苔，與典型陰虛舌具有舌色紅、舌形瘦長、舌苔少苔的型態不同，同時患者外證上面部皮膚潰爛流湯，顯然若用藥上使用補陰法，定使潰瘍流湯更加嚴重，必然壞事。

 

詳細驗證脈圖與外證上的關聯性，自然也可以減少脈象定位上可能發生的混淆錯誤，所以必須注重脈證需要合參的重要性，尤其在幫小兒診脈時，定位上就算能夠按照正確的診脈步驟3-2-1-3-5-4來做，但是小兒如何肯乖乖就範安安靜靜地讓您好好診脈，有時候為小兒在其躁動不安時診脈定位上只能取個大概是常有的事，因此更需要多點耐心與時間，詳查外證上的蛛絲馬跡來驗證脈圖的關聯性，以減少脈診上可能會發生的錯誤，故古醫聖哲皆稱兒科最難。

 

以上三點是末學初診時這個時間點所提出的看法，仍尊重他家醫師在其當時時間點診斷為陰虛的判斷，再次強調，診斷上由於時間軸已經發生改變，不同時間點互相拿來比較沒有任何實義，並非以文輕人所短，而矜己所長也。

 

3.學校教科書上可以看到對於皮膚疾病常使用的複方科中：若有大面積似風疹團塊容易搔癢型態的就使用消風散，若有皮膚型態紅腫熱痛的就使用黃連解毒湯等清熱解毒系列，也有執取內經所言：諸痛癢瘡，皆屬於心，過度崇尚內經經句，認為皮膚病都是血熱病機造成的…。像上述這些的來治皮膚疾病的簡單套方的用法非常多，小範圍單純病機的皮膚科疾病尚且可用，但要應付像這類複雜嚴重的皮膚科屬自體免疫疾病者，還是要回歸正統中醫合參脈證方式來診治，才能取得良好的療效，這是學校教科書中學不到的技術。

 

什麼是正統中醫合參脈證的方式，需要按照正確的方式來學習，一步一步來慢慢累積足夠的經驗，具體步驟包含：要長時間反覆觀察藥物與脈象的回饋、診脈時要紮實地按照正確的方式來加以定位、醫療時不可犯了醫理上的錯誤像是該治外感時當先清除外感的定則、能夠找出脈象與外證的關聯，若脈證相反時該如何思考？如何決定攻補比例原則…等這些大量的練習，以病人皆如我師需要踏實地在臨床上累積足夠的經驗。等到能夠治療大部份感冒時，才會有一定的實力可以處理這類複雜性的疑難疾病，這些是末學學醫的心路歷程，可以參考 陳老師此篇：基礎概論 38：學醫要從低處、紮實處著手。

 

4.回到本案例來，依3/21的脈圖以及患者的表現來看，按照正統中醫的方式來治療已取得良好的療效，但是事情往往沒有這麼簡單，到至今已5月初，這段期間本案病患的表現有時候會進步、有時候仍會退步。

 

原因是小朋友的免疫系統發展未能完全，容易受到外在環境變化的影響，加上使用過大量固醇類藥物的干擾，變得非常敏感不安，比如這類複雜性自體免疫的患者，最怕又遇上外感，有時候是新感，有時候是外在環境改變所引發的舊感，像是天氣變化如有鋒面來襲，或是像現在的氣候逐漸轉熱，在照顧上一不小心，就會產生病進病退的情形，因此來看，此案還有一段長遠的路尚需努力。

 

但是即便如此，在正統中醫脈證的監控之下，還是能夠處理這些突如其來的狀況，不會亂了手腳。原因是在精密的脈證掌握下，即使是病退，也都能夠找出原因所在，並向患者方加以解釋，這些解釋在後來的服藥情形都可以拿來驗證當時醫家預測所言，正確度很高。因此，即使是碰上許多突發的意外狀況，還是能夠一次又一次加深患者方對於醫家的信心，並讓患者安心的接受治療，因為這病是需要長期抗戰的。目前來看，整體而言病患的病況還是持續以病進的方向前進。

 

接下來陸續所要發布文章中，若有時間會繼續將此案例的進度放在部落格中，包含之後的脈圖以及用藥思路，提供同道醫友一同商榷參酌，用更多人的力量以嘉惠更多的患者，是末學寫此文心中之所願也。